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明显低于AMI患_珠海产品销毁_者的升高程度

汤文喜1 黄佳鹏2 李建军1

1山东大学齐鲁医院(青岛)麻醉科 266035;2美国路易威尔大学麻醉与围术期医学科,路易威尔 KY 40202,美国

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(03):302-306.

DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20200730‑00243

基金项目

山东大学齐鲁医院(青岛)科研启动基金资助项目(QDKY2018QN12);

山东省重点研发计划(2019GSF108228);

山东省自然科学基金(ZR2020QH291,ZR2020MH126);

青岛市医疗卫生重点学科(2019)和青岛市医疗卫生优秀学科带头人(2019)

REVIEW ARTICLES

【综述】

应激性心肌病又称Takotsubo心肌病(Takotsubo cardiomyopathy, TCM),是一种因心理或躯体应激诱发的,临床表现与急性冠状动脉综合征相像,与冠状动脉阻塞无明显相关的,以短暂左室收缩功能障碍为主要特征的综合征[1]。


1942年,哈佛大学的Sternberg和Walter[2]以“Voodoo Death”为题首次在American Anthropologist 报告了类似综合征。后相继有学者在其报告中以“心理应激期猝死”“心碎综合征”“应激性心肌病”等关键词描述类似的临床危象。1983年,日本广岛市医院的Dote等以“Takotsubo”命名了该综合征[3]。Takotsubo是日本人用于捕获章鱼的一种底大口小的陶罐,其形象地描述了这种心肌病发作时的典型心脏形态,即心室收缩期,左心室心尖部的球形扩张伴随左心室基底部的过度收缩。2006年美国心脏学会正式将TCM归类于获得性原发性心肌病,从此这一命名为国际医学界广泛接受。文献显示,有3%~23%的TCM发生于围手术期,围手术期TCM总的发生率约为1/6 700[4‑5]。TCM的病死率与急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)接近,是值得麻醉医师充分关注的临床危象。


1 围手术期可能发生TCM的情况和相关危险因素


麻醉医师可能遭遇围手术期TCM的情况有[4]:围外科手术期;某些微创诊疗操作(如电休克治疗、胃肠镜或气管镜检查);心导管检查和治疗;心脏超声的多巴胺应激试验;中枢神经系统急症,特别是动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血;嗜铬细胞瘤;某些危重病,特别是脓毒症;某些变态反应,特别是过敏反应和重症哮喘;外用肾上腺素。


围手术期TCM的诱发因素包括[6]:麻醉深度不足(包括局部麻醉和全身麻醉);气管插管和拔管期间的气管内操作;心房颤动射频消融后肺静脉区副交感神经功能丧失;移植心脏中,由于交感神经选择性再支配而引起儿茶酚胺的夸大效应;外源性肾上腺素或其他儿茶酚胺类药物;因过敏反应释放炎症介质(Kounis综合征);心脏结构异常,使患者在低血容量和/或高儿茶酚胺负荷的情况下易发生左室流出道梗阻、围手术期的极端血流动力学波动和肺损害;腹腔镜手术中二氧化碳过量吸收;剖宫产术后使用麦角碱;其他原因引起的心搏骤停;放置/移除脊髓刺激器期间的直接脊髓刺激;电休克治疗期间和/或治疗后的自主神经功能失调。


2 围手术期TCM的病因、病理和病理生理学


TCM的确切发病机制尚未明确。心理或躯体应激诱发的交感‑儿茶酚胺风暴学说是目前最被广泛接受的理论:交感‑儿茶酚胺风暴导致细胞内儿茶酚胺超量和心肌微血管痉挛,两者分别引起心肌细胞的直接和间接损伤[7‑8]。心肌活检显示心肌细胞收缩带坏死是对这一学说的有力支持,心肌细胞收缩带坏死见于儿茶酚胺诱发的心肌损伤,是TCM区别于AMI的病理学特征[9]。肾上腺素能受体在心肌分布的密度不同,β2肾上腺素能受体从基底部到心尖部的密度逐步增加,部分解释了TCM患者心肌呈现Takotsubo样运动异常的原因。


雌激素缺乏可能是发生TCM的重要危险因素,因为TCM好发于绝经期女性。雌激素可以诱导热休克蛋白和心房钠尿肽的产生,而两者都对儿茶酚胺风暴和氧化应激引起的心肌损伤有保护作用[10]。

手术给患者造成的心理负担和围手术期的许多非心理原因都可能是TCM的危险因素。但是围手术期TCM的发生率并没有显著高于非手术患者。挥发性麻醉药的心脏保护作用可能与围手术期TCM发生率相对较低有关[11]。


3 围手术期TCM的诊断


3.1 围手术期TCM的诊断标准

在目前发布的一系列诊断标准中,临床引用最广的是梅奥诊所2008年发布的诊断标准 [12]:① 短暂性左室中段运动功能减退、运动障碍或运动消失,范围超越到单支心外膜血管支配区;② 无急性冠状动脉阻塞或急性斑块破裂的血管造影证据;③ 新的ECG改变,即ST段抬高和/或T波倒置,或肌钙蛋白水平升高;④ 排除嗜铬细胞瘤和/或心肌炎。最新的诊断标准为2016年欧洲心衰学会发布[13],对梅奥诊所诊断标准的主要补充有:① 心理或生理应激后诱发;② 短暂室壁运动障碍的形式以区域性运动障碍为主,但可以有其他形式;③ ECG异常还可以表现为左束支传导阻滞,T波倒置,和/或QT间期延长;④ 急性期,B型利钠肽或N末端B型利钠肽显著升高;⑤ 肌钙蛋白水平轻度升高,升高程度与心肌功能障碍的程度不符;⑥ 经过3~6个月后随访,造影证实心室收缩功能恢复。


3.2 ECG的诊断价值

围手术期患者常合并电解质紊乱,可能掩盖TCM患者的ECG表现。手术期间获取12导联ECG也有困难,与急性冠状动脉综合征ECG相比缺乏特异性,这些都限制了ECG在围手术期TCM诊断中的价值。


3.3 血清酶学检查的意义

近期的一项多中心研究表明:TCM患者的肌钙蛋白水平约为正常水平的7.7倍,明显低于AMI患者的升高程度,肌酸激酶同工酶水平正常或轻度升高 [14]。对于因各种原因不能行冠状动脉造影的患者,根据血浆肌钙蛋白Ⅰ峰值和心脏超声测得的左室射血分数算出的肌钙蛋白‑射血分数乘积,是鉴别TCM和AMI的新方法。Nascimento等[15]的研究表明,以肌钙蛋白‑射血分数乘积≥250为界值鉴别TCM和AMI的精确性是91%。


3.4 TCM的影像学特征

经胸或经食管超声心动图检查是诊断围手术期TCM首选的无创影像学技术。心脏超声检查不仅可以评估左室射血分数和识别室壁运动障碍的形式,也有助于早期发现左室流出道梗阻和/或二尖瓣反流,而这些与确定患者的治疗决策及预测预后有关。心尖部球形扩张是TCM局部室壁运动障碍的典型表现:左室中段和心尖部收缩障碍或无收缩,而左室基底段收缩正常或增强,发生左室收缩障碍的区域往往超越了单支冠状动脉血管支配的心肌范围。也有患者表现为局灶性或整个左室的收缩功能障碍,25%~42%的TCM患者也合并右室运动障碍[16]。TCM患者的冠状动脉造影一般是正常的,这是TCM区别于AMI的重要影像学依据。但是有10%的TCM患者会合并阻塞性冠状动脉疾病。在这种情况下判断谁是引起局部室壁运动障碍的原因至关重要。对于合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)或者心脏超声检查图像质量不满意的患者,可以使用心血管磁共振(cardiovascular magnetic resonance, CMR)检查。以往的研究显示,TCM具有独特的CMR表现,即心尖部巨大室壁瘤形成,但无灌注缺损与明显延迟强化表现。CMR不发生钆剂延迟期强化是TCM有别于AMI和心肌炎的特征[17]。CMR比心脏超声更容易识别心室内血栓形成和右室运动障碍。由于心肌收缩障碍区域存在糖代谢受限而血流灌注正常,正电子发射成像扫描发现心肌收缩障碍区域反式血流‑代谢不匹配是TCM患者的特征性表现之一[18]。


4 围手术期TCM的预防与治疗


4.1 围手术期TCM的预防原则

对于择期手术患者,减轻焦虑和压力可能有助于防止TCM发生。如果在术前评估期间已经发现患者有诱发TCM的心理风险因素(例如离婚或家庭成员死亡),则有必要推迟择期手术。对已知发生TCM的患者,其择期手术要推迟到心肌病缓解后进行。尽可能采用区域麻醉+适当镇静的方式完成手术,因为能避免全身麻醉相关的应激因素(如插管和拔管),并提供良好的术后疼痛控制[4]。无论采用何种麻醉技术,消除和减少儿茶酚胺风暴的可能应激源对预防TCM发生都至关重要。全身麻醉时,要尽可能做到诱导和苏醒平顺,予以良好的围手术期疼痛管理。对于高危患者,应预防性地给予β受体阻滞剂[6]。此外,可能需要有创血流动力学和经胸或经食管超声监测。术后在ICU观察一夜以及时发现和处理术后不久可能出现的TCM发作。


4.2 围手术期TCM的治疗原则

TCM的心肌损伤是可逆的。通过对症支持治疗和预防严重并发症,帮助患者度过危险期是TCM的主要治疗原则。这些治疗原则也是基于当前对TCM病因和发病机制的理解。TCM的急性期(除非已排除AMI),要使用与AMI类似的抗凝治疗,包括使用阿司匹林、肝素和抗血小板药物。对于血流动力学稳定的患者使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂和利尿剂。对于血流动力学不稳定的患者,首先要排除是否存在严重左室流出道梗阻,左室流出道梗阻的治疗包括β受体阻滞剂、α受体激动剂和/或钙通道阻滞剂,同时行扩容治疗;避免使用亚硝酸盐制剂、正性肌力药物和主动脉内球囊反搏治疗(intra‑aortic ballon pumping, IABP)[19‑21]。如果主要问题是原发性左室衰竭,应非常谨慎使用儿茶酚胺。


来自国际Takotsubo登记处的最新数据表明,使用儿茶酚胺是住院患者因TCM死亡的独立预测因子(比值比=9.7)[22]。目前,尚不清楚使用正性肌力药物是否对已经功能失调的心肌有害。许多病例报道表明:即使使用了强效正性肌力药物,患者心室功能仍然能完全恢复,血流动力学得以改善。有些研究者主张在这种情况下要优先使用非儿茶酚胺类正性肌力药物(如米力农、加压素和左西孟旦)[13,23]。左西孟旦的作用方式不同于传统的正性肌力药物,因为它不作用于肾上腺素能受体,而是通过延长肌动蛋白与肌球蛋白之间的相互作用来发挥其正性肌力作用。其使用的合理性与儿茶酚胺心脏毒性理论是一致的。有个案报告表明联合应用左西孟旦和去甲肾上腺素可以改善TCM患者的血流动力学状况[23],但是,左西孟旦对TCM的治疗价值仍然需要大样本的临床研究进一步证实。许多作者赞成使用机械装置行循环支持(特别是存在严重二尖瓣反流的情况下)[20],如IABP、体外膜肺氧合或临时左室辅助装置,以尽量减少或避免正性肌力药物治疗。然而,欧洲心脏病学会建议将体外膜肺氧合或临时左室辅助装置(而不是IABP)用于TCM相关的心源性休克患者[13]。


由于隐匿性嗜铬细胞瘤可能是TCM的促发因素,对于无明显诱因的围手术期TCM,应谨慎排除嗜铬细胞瘤存在的可能。


5 结 语


TCM的病理机制尚不明确,治疗方案尚不统一,对症支持治疗是目前的主要治疗原则。围手术期存在多种诱发TCM的危险因素,其发生率可能超出我们已有的认知,麻醉和手术本身造成的生理变化会干扰其诊断,麻醉医师应熟悉本危象的临床特征并保持关注,及时识别和处理,避免造成严重后果。


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